NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版（3）
目录
林奇综合征的评估策略(LS-1）
a.指南专家组建议普遍筛查所有结直肠癌患者，以最大限度地提高发现林奇综合征个体的敏感性，并简化治疗过程。然而，有证据表明，将筛查范围限制在诊断年龄<70岁的结直肠癌患者以及那些符合Bethesda指南标准的>70岁的患者是一个可替代的选择。在进行常规肿瘤检测之前，不需要由遗传专业人士咨询。需要建立一个基础设施来处理筛查结果。
b.可支持进行林奇综合征检测的标准包括符合Bethesda指南（见讨论）、Amsterdam标准（参见讨论）、在50岁之前诊断癌症或在以下预测模型之一，林奇综合征的预测风险> 5％：MMRpro，PREMM5或MMRpredict。
c.如果有1个以上的家族成员发病，首先考虑：诊断年龄最年轻的、多原发的、和结直肠癌或子宫内膜癌患者。如果检测的是结直肠癌或子宫内膜癌以外的肿瘤患者，解释检测结果是应讨论存在的局限性。如果以前做过IHC/MSI，请参阅LS-A 4/5。
d.应由遗传专业人士好好地进行检测前咨询。
e.对于未进行基因检测的患者，遵循LS-管理的建议是2B类推荐。
f.指南专家组建议使用IHC和/或MSI进行肿瘤检测，作为基于病理/实验室检查诊断的普遍筛查的主要方法。如果肿瘤可获取，林奇综合征特异性检测或不包括IHC或MSI的多基因检测应仅在具有遗传学专业知识的临床医生的指导下在选择性病例中使用，不应作为通用的检测策略使用。
g.检测所有4个MMR基因和上皮粘附分子（EPCAM）是同步还是序贯（阶梯式）进行，应由临床医生依具体情况决定。
h.这种方法可能是具有较强家族史或诊断年龄小于50岁患者的首选(Pearlman R, et al.JAMA Oncol 2016; Yurgelun M, et al. J Clin Oncol 2017;35:1086-1095).
i.如果没有发病的患者，应考虑检测未发病的家族成员。解释检测结果时应讨论存在的明显局限性。
j.对于发现存在有害LS突变的个体，见LS的管理建议。
k.存在风险的家族成员可以被定义为发病个体和/或先证者的一级亲属。如果一级亲属难于进行检测或不愿意接受检测，则需要更多的远房亲属进行家族已知突变的检测。
林奇综合征的管理(LS-2,3,4）
对MLH1，MSH2,MSH6,PMS2，和EPCAM突变携带者的监测l,m,n
●胃癌和小肠癌
►没有明确的数据来支持对胃癌、十二指肠癌和小肠癌患者进行林奇综合征的监测。具有胃癌、十二指肠癌或小肠癌家族史或亚裔后代的选择性个体（Vasen HF, et al. Gut 2013;62:812-823）风险增加，可能受益于监测。如果进行监测，可以考虑在从30-35岁开始，每3-5年进行结肠镜检查的同时，行上消化道内镜检查（包括十二指肠）。考虑检测和治疗幽门螺杆菌感染。
●尿路上皮癌：
►选择性的个体（如具有尿路上皮癌家族史或携带MSH2突变的个体[特别是男性]）可能需要考虑进行筛查。监测方案可包括从30-35岁开始每年进行尿液检测。然而，没有足够的证据来推荐特定的监测策略。
●中枢神经系统恶性肿瘤：
►考虑从25-30岁开始每年进行体检/神经系统检查；尚没有其它额外筛查的推荐。
●胰腺癌：
►尽管有数据显示胰腺癌风险增加，但尚没有明确有效的筛查手段；因此，目前还没有提出筛查建议。
●乳腺癌：
►有人认为林奇综合征患者的乳腺癌风险增加；然而，没有足够的证据支持在平均风险的乳腺癌筛查推荐基础上做进一步筛查。
●子宫内膜癌：
►由于子宫内膜癌常常可以根据症状得到早期发现，因此应该对妇女宣教及时报告和评估任何异常子宫出血或绝经后出血的重要性。这些症状的评估应包括子宫内膜活检。
►子宫切除术尚未显示可以降低子宫内膜癌的死亡率，但可以降低子宫内膜癌的发生率。因此，子宫切除术是一种应考虑的降低风险方案。
►子宫切除术的时机应根据是否完成生育、合并症、家族史、和LS基因（因为子宫内膜癌的风险因突变基因而异）个体化。
►子宫内膜癌筛查尚未证明可以在林奇综合征患者中获益。然而，子宫内膜活检作为一种诊断手段，是兼具高度敏感性和高度特异性的。可以考虑每1-2年通过子宫内膜活检进行筛查。
►对绝经后妇女行经阴道超声筛查子宫内膜癌尚未显示出足够的敏感性或特异性来支持其作为筛查的积极推荐，但可由临床医生酌情考虑。经阴道超声不推荐作为绝经前妇女的筛查方法，因为在正常月经周期内子宫内膜厚度范围较广。
●卵巢癌：
►双侧输卵管-卵巢切除术（BSO）可能会降低卵巢癌的发病率。是否对完成生育的妇女行降低风险的BSO应该个性化决策。BSO的时机应根据是否完成生育、绝经状态、合并症、家族史和LS基因（因为卵巢癌的风险因突变基因而异）而个体化。
►由于没有有效的卵巢癌筛查手段，妇女应该接受可能与卵巢癌发生有关的症状（如盆腔或腹部疼痛、腹胀、腹围增加、进食困难、早期、早饱、或尿频或紧急）的宣教。如果症状持续数周以及发生女性基线的变化，应尽早寻求医生的评估。
►尽管临床医生可能会发现筛查有帮助，但数据不支持对林奇综合征患者进行卵巢癌的常规筛查。经阴道超声检查进行卵巢癌筛查尚未显示出足够的敏感性或特异性来支持其作为筛查的常规推荐，但可以由临床医生酌情考虑。血清CA-125是一项额外的卵巢癌筛查手段，警示作用与经阴道超声检查类似。
●考虑降低子宫内膜癌和卵巢癌风险的药物，包括讨论风险和获益（详见讨论）。
生育建议
●对于生育年龄的患者，告知产前诊断和辅助生殖的选择，包括胚胎植入前遗传学诊断。 讨论应包括这些技术已知的风险、局限和获益。
●对于生育年龄的患者，如果夫妻双方都是相同MMR基因或EPCAM突变的携带者，告知罕见隐性遗传综合征（结构性错配修复缺陷[CMMRD综合征] Wimmer K, et al. J Med Genet 2014;51:355-365.) 的风险。（例如，夫妻双方都是PMS2基因突变携带者，则其未来的后代具有CMMRD综合征的风险）
亲属的风险
●告知患者转告他们的亲属可能遗传的癌症风险、风险评估和应对管理的选择。
●推荐进行遗传咨询和考虑对存在风险的亲属进行基因检测。
注解：
l.见林奇综合征个体对比普通人群的癌症风险（直至70岁）(LS-B)。
m.结肠癌和子宫内膜癌之外的肿瘤，筛查的推荐是专家意见，而非循证医学证据。
n.指南专家组认识到：与这些基因中的每一种基因相关的大多数癌症，基于人群的关于终生风险的研究是有限的。 尽管有一些突变特异性的数据可用，但是建议采用普遍筛查的方法。是否进行降低风险的手术以及手术的选择，应该在风险评估和遗传咨询后进行个体化决策。
o.对于MSH6，考虑在较晚的年龄开始行结肠镜检查。
林奇综合征患者结肠镜检查的监测和随访(LS-5）
p.如果患者无法进行严密监测随访，可考虑行次全结肠切除。
q.具体手术类型的选择需要基于患者的意愿和风险的讨论。外科的管理正在演变。
见NCCN结直肠癌筛查指南中“常见的结直肠切除的定义”（CSCR-B）。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
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